传染病个案调查表目录（2025 年版）鼠疫个案调查表 2霍乱个案调查表 5SARS 病例个案调查表 9甲型(戊型）肝炎个案调查表 14乙型肝炎个案调查表 17丙型(丁型）肝炎个案调查表 19未分型肝炎病例个案调查表 21急性弛缓性麻痹病例个案调查表 23人感染 H7N9 禽流感个案调查表 27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表 33狂犬病个案调查表 36流行性出血热个案调查表 38流行性乙型脑炎病例个案调查表 41登革热病例个案调查表 46炭疽个案调查表 51细菌性痢疾个案调查表 53伤寒、副伤寒个案调查表 56流行性脑脊髓膜炎个案调查表 58百日咳个案调查表 61白喉个案调查表 62新生儿破伤风个案调查表 64猩红热个案调查表 65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 67手足口病个案调查表 69手足口病重症(死亡）病例就诊及治疗情况调查表 71水痘个案调查表 77恙虫病个案调查表 79不明原因肺炎个案调查表 82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 86蜱源立克次体病个案调查表 89原因不明疾病个案调查表 91发热伴血小板减少综合症个案调查表 95发热伴血小板减少综合症对比个案调查表 100鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1。3年龄(岁）口口1。4家庭住址地区（市）市（县）镇（乡、街道）村1。5职业（1）农民(2)民工(3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6)医务人员（7）做家务及待业(8)不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1。7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1。11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1。14报告单位1。15报告时间年月日1。16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：） （1）有（2）无口2。2(1)咳嗽（2）胸痛(3)泡沫痰口口口2.3呼吸困难 （1)有(2）无口2。4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2。5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃)口口2。7剧烈头痛（1）有（2)无口2.8（1）狂躁（2)谵妄（3)神志不清口口口2。9(1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便(4)血性呕吐物口口口口2。10血压mmHg2.11胸透2。12实验室检查日期标 本项目方 法结 果3. 流行病学调查3。1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3。2该地是否有鼠疫流行（1）有(2）无口该地详细地址3。3是否接触过疑似病人（1）是（2)否口3.4预防接种史:注射时间年月日菌苗种类3。5过去健康状况（1）优（2）良...
