附件 5：信息安全等级保护测评机构推举期满复审申请表名称:地址：日期：国家信息安全等级保护工作协调小组办公室制填表说明：(封皮背面）1、申请表应由申请单位法定代表人签字;委托代表人签字的，应出具有效的委托书。2、如所填内容超出表格时，可添加附页。3、申请表一式二份。同时提供 word 格式电子版光盘。信息安全等级保护测评机构推举期满复审申请表机构名称地 址推举证书编号证书有效期至法定代表人联系电话负责人联系电话联系人联系电话测评师总数初级中级高级测评系统总数二级三级四级测评项目总值安全服务总值基本条件变更情况工作开展情况测评质量保障情况测评能力建设情况测评师教育培训情况能力验证情况其他有关情况所需其他材料（请在提供的材料序号前□内打“√”）□ 1、承诺书□ 2、测评师统计表、人员缴纳社保证明□ 3、营业执照复印件、法定代表人及股东身份证复印件□ 4、股权（资本)结构说明□ 5、申请单位组织结构表□ 6、相关资质能力证书复印件□ 7、推举证书正本、副本原件□ 8、其他：测评机构声明我单位知悉等级测评机构的责任义务,现申请等级测评机构期满复审，自愿服从并接受相关安全保密、测评法律规范管理，并保证所提交的有关材料均真实有效.如有虚假，本单位愿承担一切后果及相关法律责任。其他特别声明事项：法定代表人（签字） 测评机构（盖章）年 月 日
