假期留校申请书 尊敬的 XXX： 我叫 XXX，是 XX 班的学生，现住 XXX 寝室。 我家住 XXXXXXX。经父母同意（家里联系电话 XXX),特申请暑假留校。 因需要参加开放性实验室有关的学习活动，故暑假必须待在学校，我一定严格遵守假期公寓管理规定，服从学生公寓安排和管理，树立安全防范意识。 请予批准. 以此敬礼 申请人：XXX 201x 年 x 月 x 日 尊敬的领导： 您好！ 贵校 09 级中文系语文教育一班的。暑假在我这里任家教。在这期间发生的一切安全事故均按双方协议处理，与校方无关. 签字： 姓名： 性别: 宿舍 专业： 语文教育 学号: 联系方式: 家庭住址： 具体留校时间：XX 年 7 月 9 日——XX 年 9 月 1 日 学生联系电话 (手机） 家庭详细地址 家庭联系电话 班级 寝室 填表日期 留校时间 年 月 日- 月 日 邮政编码 父母姓名 留校 原因 是否征得 家长同意 学生本人是否仔细阅读 《江西中医学院科技学院学生假期留校纪律、安全责任承诺书》 辅导员联系 学生家长情况，确认家长 是否同意学生留校 辅导员意见 签字： 系部意见 公章 年 月 日 学生管理办公室 意见 年 公章 月 日 1、我在寒暑假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《江西中医学院科技 学院寒暑假学生留校申请表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任。 2、我将自觉遵守学院学生管理相关规章管理制度,严格遵守学校的有关管理制度，服 从管理人员的管理和安排； 3、不使用电热杯、热得快、电热毯等违章电器及蜡烛、酒精炉等违章物品,按时对宿 舍进行清扫，保证宿舍的清洁卫生，以免发生火灾； 4、不让外人员进入学生宿舍，不留宿外人;妥善保管自己的钱物和贵重物品,避开失 窃事件的发生； 5、我将服从学生管理干部的管理，坚持每天晚上十点之前到留校学生负责人处签到; 6、晚上如出去，我将持学生证在宿舍管理员处登记,有事提前告知管理员。 7、假如要离校，我将提前告诉留校学生负责人，并向辅导员请假。 8、作为一名大学生，我对自己的安全负责.对有意违反以上承诺及其他自身原因造成 的财物和人身损害承担责任。 本承诺书一式两份，由学生所在系部和学生各执一份.此份由学生留存。 承诺人： 年 月 日
