编号省市 区 街道健康状况登记表姓 名性 别□男 □女出生日期年 月 日民 族身份证号码文化程度职 业婚姻状况□已婚 □未婚 □离异 □丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码过敏史□药物□食物□其他血 型□A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □RH 阴性 □其他特别血型 □不清楚睡 眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟大 小 便大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规律:□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿生活事件□丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活□其他体检状况□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上每年保健品方面花费□500 及以下 □500-1999 □2000—2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000 以上更关注哪一方面保健□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老饮食习惯□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它常用药物备注文化程度职 业电 话电子邮件住 址遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他护理查体体 温℃脉 搏下/分呼 吸血 压体 重 Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘；牛皮癣;色素沉着;水肿；皮疹；淤点淤斑;皮下结节或肿块；蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念疾病态度 □明朗 □不了解 □正确□不正确 全身营养情 况 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质生活习惯饮 食 喜: 忌： 睡 眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟大 小 便 大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便:次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿嗜 好 爱好: 嗜好： 现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它 心脏疾病□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区痛苦 □其它 血管疾病□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 消化系统疾病□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他 呼吸系统疾病□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他 □上呼吸道感染肾脏疾病□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它 其它疾病□孕期 3 个月以内的孕妇□病毒性重感冒□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处理的气胸□活动性出血
