儿童感觉统合能力进展评定量表儿童姓名: 性别: 年龄: 年级:生日:年月日 测查日期:家庭住址: 邮政编码:爸爸职业: 妈妈职业:联系电话:住宅电话: 手机:各位家长:儿童学习能力的进展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍,首先要了解他们脑生理和行为进展的状况
请家长根据孩子的日常表现仔细填写下列问卷,题中所述情况只要有一项符合就算
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕
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喜爱旋转或绕圈子跑而不晕不累
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虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙
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行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边
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手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重
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俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高
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爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻
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不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效
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喜爱惹人,捣蛋,恶作剧
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常常自言自语,重复别人的话,并且喜爱背诵广告语言
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表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手
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分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反
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对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢
5 4 3 2 1总是如此常常如此有时候很少这样从不这样14
组织力不佳,常常弄乱东西,不喜爱整理自己的环境
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对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕
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害怕到新场合,常常不久就要求离开
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偏食、挑食、不吃青菜或软皮
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害羞不安,喜爱孤独,不爱和别人玩
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容易粘妈妈或固定某个人,不喜爱