儿童感觉统合能力进展评定量表儿童姓名： 性别： 年龄: 年级：生日:年月日 测查日期：家庭住址: 邮政编码：爸爸职业: 妈妈职业：联系电话:住宅电话: 手机：各位家长：儿童学习能力的进展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍,首先要了解他们脑生理和行为进展的状况.请家长根据孩子的日常表现仔细填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算.1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 5 4 3 2 12.喜爱旋转或绕圈子跑而不晕不累。 5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙. 5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 16.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 17.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻. 5 4 3 2 18.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 19.喜爱惹人，捣蛋，恶作剧. 5 4 3 2 110. 常常自言自语，重复别人的话,并且喜爱背诵广告语言。 5 4 3 2 111. 表面左撇子，其实左右手都用,无固定使用哪只手。 5 4 3 2 112. 分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反. 5 4 3 2 113. 对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1总是如此常常如此有时候很少这样从不这样14. 组织力不佳，常常弄乱东西，不喜爱整理自己的环境。 5 4 3 2 115. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕. 5 4 3 2 116. 害怕到新场合,常常不久就要求离开。 5 4 3 2 117. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 118. 害羞不安，喜爱孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 119. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜爱陌生环境，喜爱恐怖镜头。 5 4 3 2 120. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 5 4 3 2 121. 严重怕黑，不喜爱在空房，到处要人陪。 5 4 3 2 122. 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 123. 容易生小病，生病后常不想上学,常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 124. 常吮吸手指或咬指甲,不喜爱别人帮助剪指甲. 5 4 3 2 125. 换床睡不着，不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 126. 独占性强,不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气. 5 4 3 2 127. 不喜爱同别人谈天和玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。...
