全病历质控检查总结

2025 年全年医疗质量总结一、运行病历：2025 年全院各病区共抽查运行病历 1109 份，对其书写质量评价汇总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。(二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字,漏字现象，3)个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史,入院时血压达高血压法律规范，未诊断。2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。（三）、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合;4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时;6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改,个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2025 年全院出院归档病案 5316 份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历 1608 份，抽查率 30.2%。甲级病历 1536 份,乙级病历70 份 , 返 修 2 份 ， 无 丙 级 病 历 , 甲 级 率95.5％，本年度归档病历质量控制总体较好.综合汇总情况及存在的问题如下：科别抽查病历数甲级甲级率乙级丙级返修针灸康复科22922396。9%600外 科31329092.5%2102儿 科24524198.3％400内 科22622197.7％500妇产科25524996.4％600骨伤科34031291。7％2800合计1608153695。5％7002全院病历书写普遍存在共性的问题:1、病历首页存在缺项、漏项，填写不法律规范;少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写.2、主诉与现病史不符;主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等.4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。5、手术病历，在记录方面缺陷比较多,如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手...