健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年 月 日责任医生体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，内 容检 查 项 目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□询问的是居民近 2 周以来的症状体征,如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等.慢病年检应与随访表出现症状一致。一般状况体 温℃脉 率次/分钟 1.温度 正常腋温 36—37 2、脉率 正常 60—100，脉搏与心率一致,高血压年检时还应与随访表一致。呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16—20 次/分，R：P=1：4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2 1、腰围 一尺=33。3cm 2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□此项目 65 岁以上老年人填写老年人生活自理能力自我评估＊1 可自理（0~3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）□老年人认知功能＊1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分□老年人情感状态＊1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 间或 4 不锻炼□据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。假如回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟,进一步完善戒烟年龄等日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2 间或 3 常常 4 每天□ 日饮酒量平均 两询问是否饮酒，饮酒量,如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4...
