内镜中心管理规范

内镜中心（室）管理法律规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院 李超民 主任医师一、内镜室管理1 内镜室的布局：应合理。要符合 2025 卫生部内镜清洗与消毒法律规范2 内镜室人员的岗前培训 略3 内镜室应落实的作业程序A 操作规程：1、内镜的操作规程(电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等） 每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程： 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒3、14C 尿素呼气试验操作规程其它B 记录登记：1、内镜清洗消毒登记:设登记本，每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查,不低于 2%B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测:登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次,正常菌落总数小于 10 个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查3、内镜诊疗登记:设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析:设质控本按要求登记备查，月有小结分析6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施:设记录本按要求记录备查10、科室会议记录：设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查C 职责及制度：1、内镜室工作制度 2、内镜室清洗消毒灭菌制度 3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法;科室评优评先的有关规定等。二、质控措施A 质量目标1、术前准备：① 诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达 80％（肠腔排空理想,粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在 20％(肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹 4 小时以上才行检查,以确保胃...