（7）再次入院记录示例 再次入院记录 姓名：XXX 出生地：河北省石家庄市＊县＊＊＊村 性别：男 现住址：河北省石家庄市*县＊＊＊村 年龄：72 岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院时间：2025-3-7 13:11：12 民族：汉族 记录时间：2025-3-7 13:20:00 职业：退休工人 病史陈述者:XXX 与患者关系：患者儿子 主诉：慢性咳嗽、咳痰 10 余年，心悸、气短 2 年加重半天。 第 1 次住院情况：患者主因慢性咳嗽、咳痰 9 余年，心悸、气短 1 年，加重 2 周于 2025—02-19 以“慢性堵塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。患者于入院前9 年无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，无咳血、胸痛，多于秋末冬初,经口服抗菌药物(具体不详）治疗后症状可缓解，每次持续时间在 1—2 周，每年发作 2-3 次，2 年前出现心悸、气短症状，呈新进行呼吸困难，，入院前 2 周因受凉出现咳嗽，咳痰症状。伴喘憋症状，自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱"药物治疗后无好转,痰颜色变为黄色黏贴，不易咳出,休息时易出现心悸、气短,入院查体 R21 次/分,BP150/92mmHg,桶状胸，颈静脉怒张，两肺呼吸音低，可闻及干湿罗音，心律 76 次/分，律齐，下肢轻度指凹性水肿,肺 CT 示：两肺肺气肿,右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索，心脏彩超示：左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄,少量心包积液，入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰,予丹参川穹嗪，低分子肝素改善循环、抗凝,予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转，予 2025-03-02 出院. 本次住院情况：患者自上次出院后,规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂（50/250ug)”1吸 2/日解痉平喘共 3 个月，自诉宁静状态下无明显胸闷气短，故停用。半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重，不能平卧，伴咳嗽、咳白痰，量不多，不易咳出,无发热，无胸痛、咳血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，于当地医院给以输液治疗（具体不详），效果欠佳，现为求进一步诊治如我科.患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。既往史、个人史、婚姻史、家族史：同第一次住院记录,病历号为:0694144，入园时间为：2025-2—19 体格检查T 35。6 ℃ P 84 次/分 R 25 次/分 BP 135/92mmHg发育正常，营养良好，身高 170cm，体重 65kg BMI 23.04kg㎡，神志清楚,言语流利,表情自如，自...
