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农村留守儿童信息调查表姓名＊性别＊民族*身份证号码*出生年月＊家庭成员姓名＊共 人*详细地址＊就读学校班级是否寄宿＊寄宿地址是否贫困*身体状况*健康/患病/残疾帮扶需求菜单＊贫困救助医疗救助权益维护心理辅导课后辅导假期照料创业帮扶爱心轨迹乡镇团委（村团支部）联系人＊联系电话*家庭主要经济来源家庭住房情况（有无住房)贫困等级*低保情况(元/年)五保情况（元/年)养老金(元/年)打工(元/年)务农（元/年)产业分红(元/年)家庭年均总收入＊家庭情况父亲姓名＊固定电话*手机＊外出务施工场地点＊身份证号年龄健康状况月收入从事行业近一年回家次数及天数母亲姓名*固定电话*手机*外出务施工场地点*身份证号年龄健康状况月收入从事行业近一年回家次数及天数受委托监护人姓名关系联系电话年龄健康状况身份证号注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
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