动土作业许可证（编号:XXXX-DT—AQ- xxx）施工现场地面开挖、掘进、平整、爆破等动土作业必须办理动土作业许可证。 一个施工点一张动土作业票，动土作业许可证有效期最长为 7 天；假如作业环境等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。工程名称： 施工单位 : 作业地点： 作业内容： 以下注意事项必须逐项签字确认：（需要实施的画√,不需要实施的画×）作业条件主要确认内容作业负责人1电力电缆已确认（已在图中标注）,保护措施已落实.2电讯电缆已确认（已在图中标注），保护措施已落实。3地下给排水管线已确认（已在图中标注），保护措施已落实.4地下工艺管线已确认（已在图中标注),保护措施已落实.5已按施工方案图，完成施工放线.6作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。7编制沟道放坡处理和围壁支撑方案已批准，做好相关准备。8道路施工作业报告总包、监理单位,业主工程、安监部.9人员进出口和撤离保护措施已落实：如修坡道等。10作业现场环境有充足照明。（选择:A 普通灯;B 防爆灯）11作业人员必须按规定着装并佩戴劳动保护用品。12补充安全措施：许可证签发本许可证的有效期从 年 月 日 时 分 至 年 月 时 分 施工队（班组）负责人（签名）：施工队(班组）安全员(签名）：施工单位工程技术负责人（签名）：施工单位安全负责人（签名)：总承包商工程技术负责人（签名）：总承包商安全负责人(签名）:监理单位工程技术负责人（签名）:监理单位安全负责人（签名）：建设单位工程技术负责人(签名）：建设单位安全负责人(签名）：注:本许可证一式四份,第一联施工队（班组）持有，第二联施工单位留存,第三联总承包商留存,第四联监理单位留存，第五联建设单位留存,保存期一年。
