动火作业许可证作业单位/部门生产单位动火地点/区域动火部位/设备动火作业内容描述:是否附安全工作方案 口是口否其它附件（工作危害分析、应急预案等）：是否附图纸 口是口否图纸说明：申请有效期：从 年 月 日 时到 年 月 日 时动火作业类型：（包含打“√”，不包含打“×”）口焊接 口气割 口切削 口燃烧 口明火 口研磨 口打磨 口钻孔 口破裂 口熬沥青口锤击 口电炉 口其他（产生火花或直接/间接加热等）____________口使用非防爆的电气设备 口使用内燃发动机设备 口其他特种作业 口其他____________动火可能产生的危害：口爆炸 口火灾 口灼伤 口烫伤 口机械损害 口中毒 口辐射 口触电 口泄漏 口窒息 口坠落 口落物 口掩埋 口噪声 口其他:____________确认下列安全措施(符合打“√” 不符合打“ × ” 不适宜划“ —" ）口设备已排空、置换、吹扫口动火区域可燃物已清除口消防设备准备妥当口设备已有效隔离口动火区域通风已合格口消防监护到位口设备已上锁挂签口需要其他特种作业许可证口设备机具、检测仪器符合要求口动火区域已设置围栏和标识口动火监护人已到位口人员培训合格口气体检测合格口个人防护装备齐全口其他应急设施和人员已到位口特种作业人员持证口害井、沟渠、地漏等已封堵口其他动过作业前气体(动火点位置）检测情况氧气测试浓度％检测时间:可燃气体浓度 LEL （ ) ％检测时间：有毒气体浓度（ ) %检测时间:本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人/电话： 本人已阅读许可并确信所有条件都满足安全动火。作业人员签字：监火人员签字/电话：受影响部门及相关方签字：申请人/电话： 日期时间:申请单位负责人签字: 日期时间： 生产部门负责人签字： 日期时间:安全管理人员签字： 日期时间:主管领导签批： 日期时间：动火作业结束，经确认现场无遗留任何火源和隐患，许可证可关闭。申请人签字: 日期时间：
