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企业破产案件管理人名册入册申请表申报机构名称：申报执业范围：（注明在全省范围内执业或在某中级法院辖区内执业）填写日期：年月日机构基本情况单位名称第2页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共6页单位地址邮编法定代表人联系电话工作联系人联系电话开户银行银行帐号执业证书号码及审批单位机构承担民事责任主体资格独立法人法人分支机构机构执业年限注册资金（万元）近三年年均业务收入情况（万元）近三年年均办理业务数纳税（万元）公积公益金（万元）执业保险（万元）机构人员总数具有资质的专职从业人员总数其它特殊从业人员数量从业人员工作性质从业人员数量办公场所公司自有（m2）公司租赁（m2）备注相关破产管理执业能力第3页共6页第2页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共6页办理资产类案件量(2004-2006年)民事诉讼案件企业资产审计企业破产清算办理破产企业管理案件量(2004-2006年)尚在管理中的破产企业数量破产管理培训情况参加培训学习开办破产管理培训班参与破产立法班次人数班次人数会次人数发表专业学术论文、文章和专著情况（填写在省级以上刊物发表民事方面文章的详细情况）执业表彰（填写因依法纳税、工作优秀等获得省、市级有关部门以上奖励的详细情况）机构业务业绩能力综述（特别填写机构专职律师、会计师、企业管理人员受聘于清算组办理企业破产、清算事务的详细情况）其它专业能力专业人员及其业绩特长表第4页共6页第3页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共6页序号姓名性别年龄最高学历及所学专业专业资格及获取时间业绩及特长123456789101112131415161718192021…机构自我评述和申明第5页共6页第4页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共6页（略。）……（本机构自愿申请编入四川省高级人民法院管理人名册，遵守并执行《中华人民共和国企业破产法》、《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》、《最高人民法院审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》等相关规定。在履行管理人职责过程中,自愿接受四川省高级人民法院及指定法院的监督,服从管理，执行决定。认真履行职责，承担法律责任。）（公章）负责人签名：年月日审批情况第6页共6页第5页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共6页行业自律组织或主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分情况的证明（公章）年月日编制破产企业管理人评审委员会委员评审分数签名：年月日编制破产企业管理人评审委员会评审意见签名：年月日（注：请将企业章程、法人营业执照、执业证书、专职从业人员资格证书、执业表彰、办公场所的权属证明复印件，以及认为能够证明其执业能力、承担民事责任或对破产企业管理能力等材料附于表后。）