附录A建设单位安全资料用表表A01建设工程安全监督备案登记表建设单位(公章):填报日期:编号:建设单位填写工程项目主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间计划竣工时间项目负责人安全考核合格证书编号专职安全员监理工程师市(县)建设行政主管部门填写审查内容审查情况企业安全生产许可证(出示原件,存复印件)安全防护、文明施工措施费用存款凭证(出示投标书、中标通知书核算)意外伤害保险(出示原件保险合同,存复印件)专项安全施工组织设计(方案)工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况(出示投标书和上岗证原件进行核实,原件封存,现场留封存证明和复印件待查)起重设备登记、安拆备案和检测情况(出示登记备案证、检测报告)工人入场前三级安全教育情况(出示工人三级安全教育汇总表)现场安全生产责任制和安全操作规程安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平”情况其它需要备案材料审查结论:市(县)建设行政主管部门(公章)年月日注:本表由建设单位填写,建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
建-001建设工程安全技术措施备案现场查勘报告工程名称建筑面积建设地址结构形式建设单位开竣工日期施工总包单位项目负责人现场查勘查勘项目查勘内容查勘意见安全教育从业人员三级安全教育、试卷,安全教育资格证书特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检安全教育记录、台账现场布置五牌一图齐备、安全警示标志齐全现场封闭管理场区道路畅通、硬化围挡外2米范围内硬化、绿化(或保洁),洗车设施生产、生活设施办公、宿舍等暂设用房符合安全要求库房符合安全要求食堂、厨房符合标准总配电室符合安全要求办公区、生活区与施工作业区有分区隔断查勘综合报告:查勘人A:查勘人B:负责人:单位公章:年月日报送时间年月日时政务中心窗口受理注:此表一式二份,办公中心、安全站各一份