第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共22页附录1：农垦农产品质量追溯标识许可使用申请书申请单位（公章）：联系人：联系方式：申请日期：年月日第2页共22页第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共22页填表说明1、本表除签章外均须打印方式填写，要求用语规范、签章清晰。2、表中各栏不得空缺，个别无法填写的须说明理由。3、各签名栏应按要求由其本人亲自签名。4、申请书附件目录（其中1-6为必备附件）：（1）营业执照复印件（2）商标注册证复印件（3）税务登记证复印件（4）《农垦农产品质量追溯系统建设项目建设期验收表》复印件（5）由农业部部级质检机构或省级以上计量认证的检测机构出具的一年之内的《产品质量检验报告》（原件），执行企业标准的附报企业标准（6）产品生产技术规程（包括种植或养殖、加工）、追溯管理配套制度及质量管理手册（7）卫生许可证复印件（仅实施卫生许可管理单位）（8）生产许可证复印件（仅实施生产许可管理单位）（9）申请单位获得的有效期内的ISO9001、ISO14001、ISO22000等各类体系认证证书、HACCP计划书及其他有关材料等第3页共22页第2页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共22页申请使用农垦农产品质量追溯标识承诺书我单位已充分了解农垦农产品质量追溯要求及追溯标识管理等有关规定，自愿申请在产品外包装及说明、宣传性材料上使用农垦农产品质量追溯标识。现郑重承诺如下：1、保证《农垦农产品质量追溯标识许可使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确、有效，如有虚假成分，本公司愿负相应法律责任。2、获得许可后，保证严格按农垦农产品质量追溯要求及追溯标识管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受追溯标识管理机构组织实施的监督检查与指导，并积极采纳相关意见与建议。3、凡因我单位自身原因给农垦农产品质量追溯标识形象造成不良影响，愿依据《农垦农产品质量追溯标识管理办法（试行）》的有关规定，承担相应经济和法律责任。法人代表（签字）申请单位(公章)第4页共22页第3页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共22页年月日第5页共22页第4页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共22页申请单位基本情况第6页共22页第5页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共22页申请许可使用追溯标识产品基本情况产品类别□谷物类；□茶叶类；□水果类；□畜禽类；□其他：产品名称注册商标申请规模预计产量追溯精度追溯深度包装形式包装规格预计包装量产品认证情况认证类型有效期认证机构单位名称法人代表注册地址邮政编码联系人联系电话传真电话电子邮件单位网址主营产品拥有品牌产业链覆盖认证管理是否追溯项目资金支持单位是□不是□项目合同编号：第7页共22页第6页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共22页种植（养殖）基地名称加工基地名称主要经销商主销市场区域注：此页表格请一品一表填写，表格可自行复制第8页共22页第7页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共22页省级主管部门初审意见领导签字：（公章）年月日中国农垦经济发展中心审核意见代表签名：（公章）年月日证书编号及主要内容备注第9页共22页第8页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共22页附录2：农垦农产品质量追溯标识许可使用合同（标准样式）甲方：中国农垦经济发展中心乙方：地址：地址：联系人：联系人：甲乙双方经过协商，就农垦农产品质量追溯标识（以下简称“追溯标识”）的许可使用达成如下协议：一、许可内容第一条甲方授予乙方在合同有效期内在（产品）的包装及其相关宣传资料上张贴追溯标识的非专有使用权。相关许可内容如下表。产品商标产品名称核准规模追溯精度追溯深度证书编号许可期限二、甲方权利义务第10页共22页第9页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为...
