医疗保险管理体制与法律制度VIP免费

第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页更多资料请访问.(.....)更多企业学院：...../Shop/《中小企业管理全能版》183套讲座+89700份资料...../Shop/40.shtml《总经理、高层管理》49套讲座+16388份资料...../Shop/38.shtml《中层管理学院》46套讲座+6020份资料...../Shop/39.shtml《国学智慧、易经》46套讲座...../Shop/41.shtml《人力资源学院》56套讲座+27123份资料...../Shop/44.shtml《各阶段员工培训学院》77套讲座+324份资料...../Shop/49.shtml《员工管理企业学院》67套讲座+8720份资料...../Shop/42.shtml《工厂生产管理学院》52套讲座+13920份资料...../Shop/43.shtml《财务管理学院》53套讲座+17945份资料...../Shop/45.shtml《销售经理学院》56套讲座+14350份资料...../Shop/46.shtml《销售人员培训学院》72套讲座+4879份资料...../Shop/47.shtml第一章概述第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险（广义）：包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流动⑷有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展⑸破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。（代表：美国）管理式医疗保险（美国）①健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务②优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大⑶中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划⑵筹集医疗保险资金⑶保证医疗服务的提供⑷支付被保险人的医疗费用⑸对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑹对医疗保险基金的管理6、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类⑵按职业分类⑶按年龄分类⑷按健康状况分类7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用（广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育。8、医疗服务提供方的分类第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书...