第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页扬州市危险废物收集经营许可证申请书申请单位（章）申请收集废物的类别申请收集废物数量（吨/年）填报日期□首次申请；□重新申请；□换证第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页扬州市环境保护局制填写说明1、申请书除最后一页（核查综合意见、市环保局审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。3、申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。4、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。5、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。法人代表签字：申请单位名称经济性质注册地址企业代码经营场所地址固定资产总值注册资金法人代表成立时间单位总人数占地面积建筑面积电话传真电子邮箱邮政编码联系人联系人电话/手机单位主要负责人姓名性别年龄职务职称文化程度专业本专业工作年限工作岗位单位主要技术人员第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页收集数量（吨/年）危险特性主要化学成分类别编号废物名称申请收集经营废物情况第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页使用场所/用途投运日期生产厂家/产地数量设计能力（吨/年）规格型号名称主要收集经营设施及设备第6页共13页第5页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共13页废物的包装、收集1、废物的包装形式2、包装容器数量3、废物收集工具、设施废物的运输1、废物的运输方式2、现有运输工具数量和资质3、废物运输时的应急方案和工具第7页共13页第6页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共13页废物的贮存/暂存1、废物的贮存/暂存方式2、废物贮存场所情况简述第8页共13页第7页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共13页污染防治措施及防治效果1、污染物产生情况2、污染防治设施及工作原理3、污染防治效果（监测数据）第9页共13页第8页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共13页预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目2、安全、保卫措施3、内部检查监督管理措施4、人员培训及持证上岗情况5、意外突发事故应急措施6、环境监测措施7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施第10页共13页第9页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共13页周边环境简述及地理位置图第11页共13页第10页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共13页厂区布局说明及平面布置图第12页共13页第11页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共13页考核综合意见：年月日市环保局审批意见：第13页共13页第12页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共13页年月日
