护理诊断术语与记录书写VIP免费

第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区http://bbs.miaolaoshi.comNANDA通过的以人类反应型态（HumanResponsePatterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：（1）交换（Exchanging）营养失调：高于机体需要量（AlteredNutrition:MoreThanBodyRequirements）营养失调：低于机体需要量（AlteredNutrition:lessThanBodyRequirements）营养失调：潜在高于机体需要量（AlteredNutrition:PotentialforMoreThanBodyRequirements）第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页有感染的危险（RiskforInfection）有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）体温过低（Hypothermia）体温过高（Hyperthermia）体温调节无效（IneffectiveThermoregulation）便秘（Constipation）感知性便秘（PerceivedConstipation）结肠性便秘（ColonicConstipation）腹泻（Diarrhea）大便失禁（Encopresis）排尿异常（AlteredUrinaryElimination）压迫性尿失禁（SiresIncontinence）反射性尿失禁（ReflexIncontinence）急迫性尿失禁（UrgeIncontinence）功能性尿失禁（FunctionalIncontinence）完全性尿失禁（TotalIncontinence）尿储留（UrinaryRetention）组织灌注量改变AlteredTissuePerfusion体液过多（FluidVolumeExcess）体液不足（FluidVolumeDeficit）体液不足的危险（RiskforFluidVolumeDeficit）第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页清理呼吸道无效（IneffectiveAirwayClearance）低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSpontaneousVentilation）呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResponse，DVWR）有受伤的危险（RiskforInjury）有窒息的危险（RiskforSuffocation）有外伤的危险（RiskforTrauma）有误吸的危险（RiskforAspiration）自我防护能力改变（AlteredProtection）组织完整性受损（ImpairedTissueIntegrity）皮肤完整性受损（ImpairedSkinIntegrity）有皮肤完整性受损的危险（RiskforImpairedSkinIntegrity）精力困扰（EnergyFielddisturbance）（2）沟通（Communicating）语言沟通障碍（impairedVerbalCommunication）（3）关系（Relating）社会障碍（ImpairedSocialInteraction）社交孤立（SocialIsolation）有孤立的危险（RiskforLoneliness）角色紊乱（AlteredRolePerformance）父母不称职（AlteredParenting）有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）第4页共7页第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent／Infant／ChildAtt8Chffi6llt）性功能障碍（SexualDysfunction）家庭作用改变（AlteredFamilyProcess）有照顾者角色障碍的危险（Riskf...