申请表编号：省（自治区、直辖市）市县（区）危险化学品生产使用环境管理登记申请表企业名称（公章）：组织机构代码：—()法定代表人：联系人及电话：危险化学品活动：□生产□使用危险化学品类型：□重点环境管理危险化学品□其他危险化学品登记类型：○首次登记○期满换证填表日期：年月日中华人民共和国环境保护部制附件1填表要求1.企业应按填表说明规范填写，内容应真实、准确。2.文字说明一律用汉字规范表述，要求填写数字的，一律用阿拉伯数字填写，且不得用科学计数法。3.表中选择框可打“√”或“■”、“●”表示选定，“□”、“○”表示不是或不选。表中标注“□”的为多选项，标注“○”为单一选项。企业声明我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品环境管理登记办法（试行）》等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。法定代表人（签字）：（公章）年月日填表人姓名填表日期年月日联系电话手机号码传真号码电子邮箱表一企业基本情况第一部分企业基本信息企业名称组织机构代码—()法定代表人工商注册号（附营业执照复印件）营业期限母公司情况是否有母公司○有○无隶属关系母公司名称母公司组织机构代码—()企业注册地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号生产设施地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号行政区划代码邮政编码中心经度°′″中心纬度°′″进入工业园区情况○是○否工业园区级别○国家级○省级○市级○其他所在工业园区名称工业园区代码行业分类名称行业分类代码登记注册类型名称登记注册类型代码注册资金(万元)工业总产值（万元）厂区面积（㎡）（附总平面布置图）企业人数（人）年生产时间(小时）企业规模码开业时间年月最近改扩建时间年月（第页，共页）第二部分环境管理情况一、内部环境管理机构建立情况环境管理机构○有○无机构名称环保负责人机构人数（人）联系电话电子邮箱二、环保制度制定情况企业环保制度：○有○无主要环保制度描述：三、危险化学品档案建立情况是否建立危险化学品台账○是○否是否建立环境管理信息档案○是○否环境管理信息档案主要内容：第三部分周边水和大气环境保护目标信息一、水环境保护目标信息周边是否存在水环境保护目标○是○否序号水环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123…备注二、大气环境保护目标信息环境空气功能区分类○一类区○二类区周边是否存在大气环境保护目标○是○否序号大气环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123…备注（第页，共页）第四部分法律法规遵守情况一、获得的行政许可情况（附行政许可文件）序号许可文件名称文号/编号审批/发证机关批复时间/有效期限1环境影响评价文件批复（在文号/编号处注明项目名称）年月…年月2建设项目竣工环境保护验收审批文件（在文号/编号处注明项目名称）年月…年月3污染物排放许可证年月日至年月日4危险废物经营许可证年月日至年月日5危险化学品安全生产许可证年月日至年月日6危险化学品安全使用许可证年月日至年月日7工业产品生产许可证年月日至年月日…年月日至年月日备注二、污染物达标排放情况（附一年内环境监测报告）项目监测项目名称执行标准号执行级别达标情况废水○达标○不达标废气○达标○不达标噪声○达标○不达标备注三、清洁生产审核情况（附相关证明文件）是否属于强制清洁生产审核单位○是○否清洁生产审核开展情况○开展○未开展清洁生产审核评估情况○已评估○未评估清洁生产审核验收情况○已验收○未验收最近一次清洁生产审核评估或验收时间年月清洁生产审核评估或验收部门备注（第页，共页）四、突发环境事件应急预案情况（附环境应急预案）环境应急预案编制情况○有○无环境应急预案编制时间年月环境应急预案演练情况○演练○未演练环境应急预案演练次数次/年环境应急预案备案情况○已备案○未备案环境应急预案备案单位环境应急预案备案文号环境应急预案备案时间年月备注五、环境污染事故情况三年内环境污染事故情况○有，发生次数：次（填写...
