附中介服务机构入库资格申请表企业名称：填表日期：年月日填表说明一、机构名称需填写本单位的全称
二、本表适用于社会中介服务机构入库、变更等
三、本表用计算机打印，纸张应为A4纸
四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数
五、表四中的技术人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写六、表（四）、（五）、（六）栏目不足者可另附页
七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料
企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号）郑重声明本企业此次填报的《中介服务机构入库申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的
我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次入库申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受市公管办及其他有关部门依法给予的处罚
（一）中介服务机构基本信息登记表机构名称：(盖章)工商登记证号组织机构代码法定代表人注册资金万元成立时间年月日注册地址邮政编号开户银行基本户帐号电子信箱联系电话网址传真机号联系人姓名手机号码机构资质资质等级批准机关经营范围技术人员构成机构简介和业绩从事中介服务情况简介法定代表人（或授权代理人）签字盖章：（公章）年月日注:由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书
（二）中介服务机构法定代表人简况注：资历是指从事的工作岗位资历，如工程管理等，并附资历证明书
（三）中介服务机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度资历资历获取时间何时何校何专业毕业区号及电话手机传真工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务×年×月至×年×月××××××××单位工作任××××职务身份证复印件本人签字：年月日姓名性别出生年月照片职务职称文化程度资历资历获取时间何时何校何专业毕业区号及
