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外科胆囊炎胆囊结石药历精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除胆囊炎胆囊结石药历建立日期：2015年05月10日建立人：姓名张某性别男出生日期1973年X月X日住院号20150XXXX住院时间2015年03月27日出院时间2015年04月04日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址身高(cm)176体重(kg)75.0体重指数（kg/m2）24.21血型AB血压(mmHg)135/85体表面积（m2）1.91不良嗜好（烟、酒、药物依赖）患者否认有吸烟、喝酒、药物依赖史。主诉和现病史：主诉：发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月。现病史：患者于10年前确诊为胆囊炎、胆囊结石，10年来腹痛发作3次，发作时伴有恶心、呕吐，无明显放散痛，疼痛剧烈时可有一过性晕厥，后予对症治疗可缓解，近1个月来感腹痛频繁，今患者为求进一步治疗就诊我院，门诊以‘‘胆囊炎、胆囊结石’’收入，患者自发病以来，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿频，无黄疸，大小便正常。入院查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。发育正常，营养良好，神志清，语言流利，精神好，自动体位，步态正常，查体合作，无急慢性病容。全身皮肤粘膜黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，睑膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光防反射正常；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；乳突区无压痛，鼻外形无异常，鼻腔无出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。心前区无异常隆起，心尖搏动左侧第五肋骨中线内0.5cm，搏动范围2.0cm，为触及震颤，心界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。脉搏78次/分，节律齐，无水肿，短绌脉、奇脉、交替脉，无血管枪击音，无毛细血管搏动征；腹部平坦，无胃肠及蠕动波，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及包快，莫非是征阴性，肝、脾肋下未触及，双肾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛：移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门直肠外生殖器无异常，脊柱生理弯曲存在，精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除动度正常，各棘突无压痛，四肢正常。辅助检查：门诊未做既往病史：否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认药物食物其他物质过敏史。既往用药史：既往因胆囊结石服用消炎利胆片家族史：父母体健，否认家族其他遗传性疾病、传染病及类似病史。伴发疾病与用药情况：患者否认伴发疾病与用药情况。过敏史：患者否认有药物药物过敏史，否认食物过敏史。药物不良反应及处置史：患者本次住院未见药物不良反应发生。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石出院诊断：胆囊炎、胆囊结石初始治疗方案分析：患者，男性，42岁，因“发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月”入院。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石：既往有胆囊结石服用消炎利胆片，患者否认有其它基础疾病，本次临床表现为上腹部疼痛。手术对症治疗后痊愈出院。精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除初始药物治疗方案：未做治疗初始治疗方案分析：无其他治疗药物：开始时间药物使用情况名称给药途径频度2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml泮托拉唑钠42.3mg静滴qd2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml注射用复方二氯醋酸二异丙胺80mg静注qd2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml头孢呋辛注射液2g静滴bid2015-03-300.9%氯化钠注射液500ml注射用转化糖25g静滴st治疗方案分析：1.抗感染治疗根据患者临床表现、血常规，胆囊炎、胆囊结石诊断明确，患者除胆囊炎、胆囊结石外无基础疾病和免疫缺陷等状况，考虑患者胆囊炎、胆囊结石，其常见的病因为：结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。为了预防败血症和化脓性并发症，使用二代头孢菌素类，头孢呋辛，可以覆盖胆道厌氧菌引起的感染。药师认为：针对头孢呋辛钠在临床应用过程中还有不同程度的不良反应,如胃肠不适、过敏反应等，由于胆囊炎常伴有恶心、泛酸、腹胀和胃部灼热等症状。细菌感染，常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。...