一、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感管理组）......................................................................................................................................................................1二、医院感染管理与持续改进（院感管理组）..............................................................................................................................................................................................................2一、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3．4．1．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感科、各科室【Ｃ】1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3．4．2．1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。院感科、各科室【Ｃ】1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．医务人员洗手正确率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。二、医院感染管理与持续改进（院感管理组）评审标准评审要点达标情况支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。院感科【Ｃ】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4．有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2．无重大医院感染责任事件。4．20．1．2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院感科【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现...
