喜憨兒社會福利基金會信用卡捐款授權書□是的，我願意捐助喜憨兒輔具專案□憨喜農場請填寫完以上表格後，傳真至(07)7713-770聯絡電話(07)7266-096#37捐款方案捐款金額□單筆捐款金額【收據於扣款成功後寄出】□5,000元□3,000元□1,200元其他____________元□長期持續捐款【年度收據，每年約3月寄出】每月□1,000元□500元□200元其他____________元捐款期間自年月起至年月止總計金額_________________元捐款人基本資料【請正楷填寫，以免造成收據開立錯誤，謝謝您！】捐款人姓名E-mail出生年月日年月日性別□男□女學歷職業聯絡電話（宅/公）_________________分機________（行動）______________________捐款收據抬頭收據寄送地址信用卡資料持卡資料發卡銀行_____銀行卡別□VISA□MasterCard□JCB□其他________________卡號有效期限至月／西元年持卡人簽名___________________________（請與信用卡背面相符）本會資訊需求□會刊（一年四次）寄送地址：□同上□其他□電子報（每月一次）E-mail:□同上□其他□不需任何資料□不需紀念品請問您從何得知此活動訊息□平面雜誌_____________□喜憨兒公益頻道(部落格名稱)_____________□喜憨兒官網□喜憨兒YahooBlog□喜憨兒宣傳印刷品□BloggerADS□Kijiji□朋友推薦□新聞媒體_____________□Blog留言訊息(志工暱稱)___________□其他_____________
