接种满意度调查表预防接种服务满意度调查表调查地区：调查人员：日期：（一）一般情况1、您的性别：①男②女2、您的年龄：＿＿＿＿＿＿岁3、文化程度：①文盲②小学文化③初中文化④高中及以上4、与受种者关系①本人②儿童家长③其他＿＿＿＿＿5、居住区域（）①XX县区②农区6、户口所在地（）①本地区②九原区内其他乡镇③XX市内其他区县④自治区内其他盟（市）⑤自治区外7、在本地居住时间（）①≤3个月②3个月—1年③1年以上（二）满意度调查情况1、您对这里的接种服务环境满意吗。①满意②基本满意③一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2、您对这里的服务等候或排队时间满意吗。①满意②基本满意③一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、您对接种医生的服务态度满意吗。①满意②基本满意③一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、您对这里的设施设备满意吗。①满意②基本满意③一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿5、您对服务人员的解释交流情况满意吗。①满意②基本满意③一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第1页共2页＿＿＿＿＿＿＿＿＿6、您愿意接种收费疫苗（二类疫苗）吗。①愿意②不愿意；如不愿意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿7、您对预防接种工作的意见和建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第2页共2页
