辐射安全许可证核发现场核实表检查表编号:No9〔〕号辐射应用类别:被检查单位:核实检查日期:年月日黑龙江省环境保护厅制表2许可证申请现场核实表序号核实内容(不需要项目画/)实际情况1行政许可申请书及申请材料清单□2辐射安全许可证申请表□3企业营业执照、法人身份证的复印件□4经审批的环境影响评价文件□5放射源申报登记表□6辐射安全与环境保护机构或人员□7可行的放射性废物处置方案□8岗位职责□9操作规程□10台帐管理制度(生产、销售)□11使用登记制度□12设备检修维护制度□13辐射监测方案□14辐射防护与安全保卫制度□15辐射工作人员培训计划□16从事辐射管理和操作人员的培训合格证书□17辐射事故应急方案□18防止误操作或意外照射的安全措施□19安全与防护设施(警示、联锁、监控等)□20防护用品和监测仪器、个人剂量仪□21符合辐射防护与安全保卫的放射源暂存库或设备□22符合要求的包装容器及运输工具(生产、销售)□23单位现存的和拟新增加的放射源和射线装置明细表□注:使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位,还应当配备质量控制检测设备,制定相应的质量保证大纲和质量控制检测计划,至少有一名医用物理人员负责质量保证与质量控制检测工作
3省级环保部门现场核实意见市环保核实人员:年月日省环保核实人员:年月日被检查单位法人代表签名:年月日(或辐射防护负责人)行政许可申请书行政许可申请人名称/姓名:法定代表人/身份证号码:工作单位:电话:住址:邮编:委托代理人:身份证号码:住址:电话:行政许可申请事项:行政许可申请的事实和理由:附:行政许可申请材料清单行政许可申请人:委托代理人:(公章)年月日行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注123456789101112131415161718行政许可申请人申请人:(公章)法定代表人:委托代理人:年月日行政许可受理机关承办人:年月日行政许可材