经常性安全检查个体诊所传染病经常性监督检查表单位：地址：法人代表/负责人：联系电话：1、房屋及设置。建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）4、传染病登记本及报告卡：（有、无）5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它记录：（有、无）9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。10、使用消毒剂：名称：，索证是否齐全：（是、否）（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是否）（来源、种类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）第1页共2页13、医疗废物收集。是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。14、医疗废物暂存。设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转移联单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式检查人员：陪同检查人员：检查时间：检查时间：第2页共2页
