贵州省环境保护局危险废物经营许可证申请书申请单位（章）申请情况：1、年焚烧1万吨以下危险废物□2、除含多氯联苯、汞等对环境和人体健康威胁极大的危险废物外，收集、贮存、处置(包括综合利用)危险废物□联系人姓名联系电话申请日期发证机关受理人受理日期受理意见受理□退回□申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的
法人代表姓名：签字：日期：印章：贵州省环境保护局制说明：1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达贵州省环境保护局固体废物管理中心
地址：贵阳市遵义路40号邮编：550002联系电话：(0851)5577676传真：(851)55655382、申请材料一式五份,有条件的附电子文件
3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规
4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致
一、单位情况申请单位法人名称：（章）住所：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：注册资金（百万）：固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：领导人员（人）高工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）危险废物经营设施地点地址：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：申请原因（一）首次申请、换证□（二）改变危险废物经营方式□（三）增加危险废物类别□（四）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□（五）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□设施建设日期：设施运行日期：二、地表水及地下水功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂车库绿化面积五、设施所在地的地质结构六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）编号废物名称废物类别
