勵馨社會福利事業基金會專講聯繫單填表人：傳送日期:年月日/勵馨編號:I208-01聯邀請單位邀請單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿所屬處室/部門：＿＿＿＿＿＿＿＿邀請人/聯繫人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯絡方法：(o)＿＿＿＿＿＿＿＿手機＿＿＿＿＿＿＿E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿其他聯絡人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿專講資訊一
課程/活動名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二
專講日期：_____年_____月_____日,時段：上/下午____點至____點共_____時專講場所/地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿三
專講主題：□A家暴防治(婚暴、目睹暴力兒童)□E性交易防治(人口販運)□B□性侵害／性騷擾防治（兒童性侵害、約會強暴）F機構介紹(社區宣導)□C□性教育／性別教育G其他（請說明）＿＿＿＿＿＿＿＿＿□D未成年／未婚懷孕防治四
專講對象類別：參與人數＿＿＿＿＿人□A學生：□□□□□學齡前國小國中高中大專院校□B教師：□□□□□學齡前國小國中高中大專院校□C專業人員：（請說明）＿＿＿＿＿□E社會團體：（請說明）＿＿＿＿＿□D社會大眾：（請說明）＿＿＿＿＿＿□F其他：（請說明）＿＿＿＿＿五
指定講師:□1□否講師2是,指定□3可接受其他推薦講師六
聽眾慣用語言:□1□國語2□台語3□英文4其他______________________七
傳送講綱期限：_____年_____月_____日八：其他______________________提供事項1
□可否提供原活動計劃書可(請附計劃書)□否2
□□□可提供之項目講師鐘點費元交通費元膳食費_________元□□接送安排住宿安排3□□□□□□可提供之器材電腦單槍投影機外接喇叭音響電視機麥克風□□螢幕VHS/VCD/DVD□其他(視講師需要)聯繫方式北區辦事處：電話：02-23626995分機602，傳真
