卫生许可证申请书申请单位经工商部门核准注册名称（公章）申请日期xxxx年xx月x日中华人民共和国卫生部制申请单位经工商部门核准注册名称经济性质xx单位负责人xxx法人及法人代表xxx单位地址生产经营具体地址电话xxxxxxxx职工人数xxx应体验人数xx固定资产（万元）xxx使用面积xx竣工验收认可证书号原卫生许可证号申请许可项目：《公共场所管理条例》规定的许可项目申报材料及卫生设施（申报单位填写）编号材料名称页数1、工商营业执照复印件及有关证明文件2、法定代表人或负责人资格证明材料3、租赁门市房屋协议4、卫生管理组织机构5、从业人员卫生知识培训合格证明6、从业人员健康检查合格证明7、公共场所地址方位示意图8、公共场所平面图和卫生设施平面布局图9、现场卫生检测报告单10、公共场所卫生许可证发放审查报告书卫生设施：主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号有效期限：年月日至年月日备注：填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请时，必须提交下列材料：（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。
