安全和防护状况年度评估报告辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）时间：报告编号：20编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。市、区环保部门和辐射工作单位各一份。３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。5、评估报告中“附件5、辐射安全与防护年度监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。若该年份中，做了竣工验收监测可仅提供竣工验收监测报告。6、报告编号由区环保部门统一填写，市直管单位的报告编号由市环保部门统一填写。7、年度评估报告需加盖骑缝章。一、辐射工作单位自测表序号具体执行情况是/否1现单位名称、地址和法人代表是否有变动？2辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变？3新购源、废弃源（或射线装置）手续是否齐全？4是否有新建或改建的辐射场所？5现有放射性同位素与射线装置的明细与台帐是否一致？6电离辐射标志是否按要求张贴？7是否有无资格人员从事放射性工作？8放射性工作人员是否持有有效上岗证？9是否有放射性工作人员年剂量值超过20mSv？10个人剂量档案和职业健康档案是否齐全？11监测仪器是否可用？12监测仪器是否做了年度检定?13定期监测是否按要求执行和记录？14辐射安全和防护设施运行是否正常？15辐射安全和规章制度有无修订？16辐射安全和规章制度执行是否到位？17是否具备处理本单位辐射应急的能力？18本年度是否进行了辐射事故应急演练？19本年度是否发生辐射事故（事件）？20是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析？21自我评估、分析中存在的问题是否立即整改？22环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见？23环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实？二、联系方式法定代表人姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向五、辐射工作人员培训情况姓名性别年龄工作岗位学历所学专业辐射安全与防护培训培训时间证书编号六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名性别年龄职业健康检查情况体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况姓名性别年龄个人剂量监测结果（mSv）一季度二季度三季度四季度全年八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）十、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录（包括事故原因、类型和后果等。没有的填无。）十三、...
