第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页附表：编号__________中国留学人员回国创业启动支持计划申请表(产业领域：)姓名__________________企业名称__________________创业项目__________________推荐部门__________________联系人__________________联系电话__________________中华人民共和国人力资源和社会保障部第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页填表须知1、本表由人力资源和社会保障部统一提供。2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。3、表内项目本人没有的，一律置空。4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等）、知识产权证明、企业发展证明（创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等）。5、本表一式三份，附件一式五份，均以纸质运转，由所在园区报送所属省、自治区、直辖市政府人力资源和社会保障部门。6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它。第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页申请人信息姓名性别民族(相片)出生日期出生地国籍证件名称证件号码毕业学校学位专业留学国别Email国内住址电话国外住址电话企业名称职务联系地址电话本人履历起止年月学习或工作单位学习专业或职业（获取学位及职务）第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页国内外主要学术或社会兼职学术或社会团体名称兼职时间兼任职务申报理由（最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。1500字以内）第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页企业概况企业基本信息企业名称成立时间企业性质注册资本登记类型企业负责人员工人数主要股东构成股东名称（或姓名）所占股份投资方式国籍有无不诚信记录核心团队介绍（管理团队和技术团队，限1500字）创业项目概述（内容、方案、可行性分析等，限1500字）经济效益预测（限1000字）申报人签字：年月日第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页推荐园区意见及能够提供的支持条件主要负责人签字：单位（盖章）年月日省（副省）级人民政府人力资源社会保第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页障部门推荐意见单位（盖章）年月日专家组评审意见对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见专家组长签字：年月日第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页审批部门意见（盖章）年月日备注
