艾滋病检测咨询个案登记表-附件检测咨询个案登记表VIP免费

第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页附件检测咨询个案登记表咨询点编码*：□□□□□□□□□个人编码*：□□□□性别*：□男□女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上联系电话：____________________________求询者来源*（单选）：□主动求询□高危人群外展服务□转介求询（□医院、□计生机构、□妇幼机构、□其他机构）主要求询原因*（单选）：□注射毒品史□配偶/固定性伴阳性史□商业异性性行为史□非商业非固定异性性行为史□男男性行为史□献血浆史□输血/血制品史□母亲阳性史□职业暴露史□手术史□无高危行为史□配偶/固定性伴有高危行为□其它（请注明：）既往是否接受过HIV抗体检测*：□是，HIV抗体阴性□是，HIV抗体阳性□是，HIV抗体筛查阳性反应□是，HIV抗体不确定□是，不知道结果□否本次是否进行HIV抗体筛查检测*：□是□否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：□HIV抗体待复检□HIV抗体阴性如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”：（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：□咳嗽、咳痰持续2周以上□反复咳出的痰中带血□夜间经常出汗□无法解释的体重明显下降□经常容易疲劳或呼吸短促□反复发热持续2周以上□淋巴结肿大□结核病人接触史（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_________________（求询者家长姓名：________________）民族：___________族身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次是否进行梅毒血清抗体检测*：□是，梅毒抗体阴性□是，梅毒抗体阳性□否本次是否提供了检测后咨询：□是（日期：_____年___月___日）□否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：□提供HIV抗体确认检测机构信息□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息□提供性病诊断治疗机构的信息□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息□提供预防母婴传播干预服务的机构信息□提供心理咨询和帮助机构的信息□提供结核诊断治疗机构的信息□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息□提供清洁针具交换点（中心）的信息□提供妇女健康关爱中心信息□其它（请说明）_________________□未提供转介服务咨询员：___________填表日期：_______年____月____日备注：*为必填项。《检测咨询个案登记表》填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数码1；咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2；咨询点设在性病中心或皮防所，数码3；咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4；咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5；咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6；咨询点设在乡镇卫生院，数码7；咨询点设在美沙酮门诊，数码8；咨询点设在其它机构，数码9。最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。咨询点编号也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过...