病历书写规范（XXXX年XX月课件•病历书写概述contents•病历书写规范总则•门（急）诊病历书写规范•住院病历书写规范目录•电子病历书写规范•病历书写规范的应用与案例分析01病历书写概述病历的定义与作用定义作用病历的分类与组成分类门（急）诊病历和住院病历，其中住院病历包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。组成病历的组成应当按照规定的内容书写，并由医疗机构按照规定的管理权限审核盖章。病历书写的法律责任法律依据责任医务人员应当按照规定书写病历，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料。如果因不按规定书写病历造成医疗纠纷，医务人员需承担相应的法律责任。02病历书写规范总则病历书写的基本要求010203准确完整及时病历书写的格式要求层次分明格式统一重点突出病历书写的语言要求语言简练表述准确用词规范03门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历的内容患者基本信息主诉病史治疗建议诊断体格检查门（急）诊病历的书写要求内容真实准确信息完整。书写规范及时更新门（急）诊病历的存档管理01020304分类管理定期归档保密管理借阅规定04住院病历书写规范住院病历的内容患者基本信息主诉现病史姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。患者就诊的主要原因和症状描述。患者就诊前的疾病发生、发展过程及治疗情况。住院病历的内容既往史个人史体格检查住院病历的内容诊断医嘱医生为患者开具的医嘱，包括用药、饮食、运动等。医生对患者病情的诊断及鉴别诊断。治疗计划医生为患者制定的治疗方案及护理计划。住院病历的内容病程记录出院小结住院病历的书写要求书写规范清晰易读内容真实准确及时记录存档管理住院病历的存档管理存档时间存档方式查阅权限05电子病历书写规范电子病历的优点与挑战优点挑战电子病历的书写要求内容完整表述准确格式规范010203电子病历的安全与隐私保护数据加密电子病历的数据应采用加密技术进行保护，确保数据传输和存储的安全性。权限控制电子病历的访问权限应受到严格控制，只有授权人员才能访问患者的病历信息。隐私保护电子病历的隐私保护是重要的，应采取措施确保患者个人隐私不被泄露。06病历书写规范的应用与案例分析病历书写规范的应用场景临床诊断与治疗医学研究医疗纠纷处理优秀病历书写案例分享案例一案例二病历书写常见问题与改进建议问题一改进建议问题二改进建议THANKS感谢观看
