肇庆市设置医疗机构申请表申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话第2页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共24页邮编申请日期年月日肇庆市卫生局印制设置医疗机构申请书申请机关：设置单位（人）：地址：申请核类别名称选址第3页共24页第2页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共24页定项目所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他可行性研究报告之一申办单位（企事业单位、社团、公司）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文第4页共24页第3页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共24页备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）可行性研究报告之二医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号第5页共24页第4页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共24页居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；可行性研究报告之三拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：第6页共24页第5页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共24页服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)可行性研究报告之四医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目第7页共24页第6页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共24页□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业第8页共24页第7页共24页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共24页□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科可行性研究报告之五人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员...
