广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构履行服务协议情况综合考评自评表填报单位盖章填报时间：年月日医院名称联系人医院级别x自评总分联系手机序号考核项目根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填写得分基本分值自评情况自评分数1组织建设未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的扣10分；20医保管理分工不明确的扣10分。2制度建设①内部管理规章制度不健全的扣5分；②没有按照要求建立医保责任医师制度的，扣30分；③没有制定医保费用控制制度的扣5分；④没有建立医保病历自评自审制度的扣一五分；60无医保年度计划、总结制度或医院年度计划、总结中未提及医保工作的扣5分；3标牌及文未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣一五分；35件管理丢失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣一五分。本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5分；4配合医保工作①不积极配合医保日常监督检查的，每次扣20分；②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的每次扣10分；50报送结算报表不及时，每例扣10分；法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基本信息变更后未按规定及时到医保经办机构办理备案的，每例扣10分。5政策考核未制定详细、具体的医保政策培训计划并实施的扣5分。40检查社会保险相关政策培训及考试的情况并对考试试卷进行抽查，一个评定周期培训及考试少于3次的每少1次扣20分。6咨询投诉处理未设立咨询服务台或张贴就医流程图的扣10分；60未能以任何方式向参保人提供“三个目录”查询服务的扣20分。①没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣20分；②没有及时（超过7个工作日的）处理医保投诉箱内的举报信件，每例扣10分。7物价收费查看收费系统，抽查5-10种诊疗项目收费标准：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每查实一例扣10分；30常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣一五分。8药品管理发现有伪、劣药品，每例扣10分。309参保人身份核查不按规定校验社会保险就医凭证的，每查实一例扣10分；70发现冒用参保人资料办理记账申报的，每查实一例扣35分。主动发现并制止骗保行为后，及时向医保经办机构报告，经医保经办机构查实的，加10分10待遇支付使用医疗保险统筹基金或个人帐户资金支付医疗保险范围以外的费用，或将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的，每例扣20分；40不按有关规定，降低社会保险参保人医疗待遇享受标准或设置限额的，每例扣20分。11门诊就医管理①门诊处方填写不完整、不规范的每例扣5分；②医保处方未按规定装订、分类单独存放或计算机管理的扣10分；85①门诊用药剂量控制(普通病不超过3天量、慢性病不超过7天量，指定慢性病不超过30天量），超过剂量控标准的，每例扣5分；②有分解处方的每例扣10分；③有其他不合理用药情形的，每查实一例扣20分。有以药换药、以物代药的每例扣10分；门诊统筹办理选点未经参保人本人同意，经调查确认的，每例扣10分。门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单扣10分；12门特门慢管理未按规定保管门特病历（是指定医院就医的门特病历）的每例扣10分；40门特门慢审批是否准确、资料是否完整、是否归档，不规范、不完整的，每例扣10分；没有归档的扣30分。一三住院就医管理抽查医保住院病历，①不按标准办理出、入院的，每一例扣120分；②分解住院的、每一例扣120分；240抽查医保住院病历，不按规定办理转院、转诊手续的，每一例扣60分。现场重点抽查医保住院病历10份（在日常审核中已经扣减的病历不再抽查）：①出院带药超量（超过7天量）或带治疗检查项目的，每一例扣一五分；②发现存开不合理用药、不合理治疗、不合理检查的，每查实一例扣一五分。超卫生行政部门规定的范围开展诊疗项目的，每一例扣20分。抽查医保住院病历，未征得参保病人或家属签字同意的，每查实一例扣10分。不能提供住院费用清单、住院费用结算单及发票（包括使用伪造仿制票据）等的扣10分。挂床或冒名住院的，每查实一例扣240分。参保人就医发生费用、...
