第1页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共40页运城现代妇科医院检验科质控员工作手册2017年医技科室室内、室间质控第2页共40页第1页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共40页科室负责人：刘继霞质控员：侯璐庆王亚娟樊钰填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。第3页共40页第2页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共40页3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。医技科室室内、室间质控员工作职责在科主任的带领下开展工作，完成各项质量与安全管第4页共40页第3页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共40页理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。第5页共40页第4页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共40页本年度培训计划：第6页共40页第5页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共40页检验科室内、室间质控评价标准第7页共40页第6页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共40页一、实验室质量与安全管理重点项目：1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，有明确的职责。有□无□2、有质量与安全管理计划并组织实施。有□无□3、建立质量体系文件，包括质量手册、标准操作规程和记录表格等。是□否□4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。是□否□5、相关人员知晓本岗位的职责要求。是□否□6、质量体系完整，能监控分析前、中、后关键流程。是□否□7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。是□否□8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。是□否□9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。有□无□10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。是□否□11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。是□否□12、对临床相关人员定期培训。是□否□13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。有□无□14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。是□否□15、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。是□否□第8页共40页第7页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共40页16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。是□否□17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。是□否□18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。是□否□19、制定实验室内质控规则。是□否□20、室内质控报告有负责人签字。是□否□二、室内室间质控重点项目：1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。有□无□2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。有□无□3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。有□无□4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。有□无□5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。是□否□6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。是□否□7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质第9页共40页第8页共40页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共40页控。是□否□8、定期评估室内质控各项参数及失控率。是□否□9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。是□否□10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控...
