定点医疗机构医保管理管理规章制度VIP免费

定点医疗机构医保管理制度XX县区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）第一章总则第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。第二条、本办法适用范围：XX省XX县区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。第三条、XX县区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。第二章资格条件和申报程序第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：（一）取得执业医师资格，并按规定注册的医师；（二）能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；（三）近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报医保中心。第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信息管理库。第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施细则详见附件。第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。第1页共5页第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。第十条、XX县区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。第四章医保服务医师的管理第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。1.出现以下情况的扣3分：（1）同一日院内重复开药或重复检查；（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；（3）单次开药超说明书用量；（4）超适应证用药；（5）出院不按规定剂量配药。2.出现以下情况的扣4分：（1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；（2）提供过度服务；（3）治疗和收费项目及数量不一致。3.出现以下情况的扣6分：（1）自费药比例长期较高；（2）次均费用长期较高；（3）总费用长期较高；（4）门诊或住院次均费用超考核指标。4.出现以下情况的扣12分：（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；第2页共5页（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；（3）伪造诊疗记录；（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；（6）办理虚假住院；（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方；（9）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在XX县区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在XX县区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在XX县区定点医疗机构医保服务资格。第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。第十五条、年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评...