执业助理医师病例分析病例分析5[病例摘要]男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐显现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,予以“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟,1包/天;饮酒,半斤/天。家族史无专门。体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见专门。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见专门。化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无专门。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常构造消逝,可探及多种大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见专门,右输尿管下段扩张,膀胱容量不不小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,构造功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。[分析]一、诊断及诊断根据(8分)(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二)诊断根据1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),同样抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提醒左肾结核二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤三、深入检查(4分)晨尿检查结核杆菌,持续三天四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后持续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除病例分析6[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一种月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓和。后来自觉体力日渐下降,略微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不行。一种月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L。[分析]一、诊断及诊断根据(8分)(一)诊断高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断根据1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);目前Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发热,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、深入检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片,必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:操纵感染等病例分析7[病例摘要]男性,60岁,心前区...