《安全管理职业卫生》之丹阳市江苏丹化集团重大死亡事故分析 VIP专享VIP免费

丹阳市江苏丹化集团重大死亡事故分析事故经过1993年3月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合《环境影响评价技术导则》的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的申请报告》，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行动工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰(主要成份为废铅粉末)、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直径2.4m)检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器(减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用)。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。事故发生后，省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江市和丹阳市政府的领导和有关部门都非常重视，专门组织有关部门的人员到现场调查取样分析。丹阳市委书记、市长亲自到医院看望了病人，指示全力抢救伤者;积极做好善后工作，严肃处理责任者。事故原因分析(一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析，一致辞认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化...