盆腔沙尘暴“癌”病人困惑医生棘手子宫内膜异位症(Endometriosis,EM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室刘木彪定义：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位。一、概况★流行病学特点发病率：5%-15%发病年龄：生育年龄，25-45岁居多发病相关因素月经（初潮早、周期短、经量多、经期长、痛经、经期运动）宫腔操作职业与文化层次环境毒素（二恶英）二、发病机制1.子宫内膜种植学说(经典、公认）经血逆流确实存在内膜细胞能通过输卵管且能够存活---猕猴试验阴道闭锁、宫颈狭窄常并发EM剖宫切口、分娩会阴切口可发病证据无法解释90%妇女经血逆流，只有15%发病盆腔外病灶2.淋巴及静脉播散学说（良性转移）远离盆腔部位的器官、组织发生EM盆腔淋巴系统、静脉中有子宫内膜二、发病机制3.体腔上皮化生学说化生:在某些因素如炎症、激素、毒素的刺激下，一种细胞转变成另一种细胞，并产生相应的生理功能理论基础：卵巢上皮、盆腔腹膜与子宫内膜同源于体腔上皮，在雌激素、炎症刺激下化生为子宫内膜证据：不足二、发病机制4.免疫学说血清中IgG、抗子宫内膜抗体↑腹腔中的巨噬细胞、NK细胞、Tc细胞功能↓CD分子、黏附分子、细胞因子、补体等改变提示：EM可能为自身免疫性疾病疑点：免疫与EM的因果关系不明二、发病机制免疫异常EM三、病理★紫蓝色实质结节、包块异位内膜卵巢激素周期性出血、周围纤维组织增生和粘连紫褐色斑点、小泡1.巨检卵巢最多见，80%一侧、50%双侧紫褐色斑点、小泡→巧克力囊肿→周期出血→血液渗漏→粘连卵巢型、深部结节型、腹膜型1.巨检宫骶韧带、直肠子宫陷窝、子宫后壁：紫褐色出血点、颗粒状散在结节→子宫后壁与直肠前壁粘连→直肠子宫陷窝变浅、消失腹膜：白色混浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶、卵巢下粘连、色素沉着灶、腹膜缺损输卵管：浆膜紫褐色斑点、小结节、粘连、扭曲宫骶韧带异位灶腹膜缺损腹膜缺损宫骶韧带宫骶韧带增增粗粗内异灶腹膜瘢痕、回缩腹膜瘢痕、回缩2.镜检子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质出血（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）若临床表现和手术所见典型，镜检仅见后两点之一即可确诊AFS-r分期法（1985年）部位数目大小深度粘连程度Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期四、临床分期五、临床表现★1.症状痛经和持续下腹痛:继发性痛经,进行性加重不孕:解剖异常、黄体功能不足LUFS、自身免疫反应月经失调:多、长、乱；性交痛特殊症状：肠道、膀胱、腹壁瘢痕、囊肿破裂未破裂卵泡黄素化综合征Luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS特征：无排卵，但卵泡细胞黄素化，体温双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能依据：应有的排卵期后4-10日，腹腔镜检卵巢表面未见排卵孔在LH高峰后2日，B超见卵泡继续生长月经周期中，腹腔液中雌、孕激素水平无突发性增高2.体征子宫后倾固定触痛性结节(直肠子宫陷窝、宫骶韧带、子宫后壁下段）单侧或双侧卵巢囊实性包块、不活动其他部位异位灶五、临床表现★六、诊断★症状：继发性、进行性痛经；或伴有不孕体征：痛性结节或宫旁不活动囊性包块辅助检查1.B超2.腹腔镜检查:最佳方法，金标准确诊、分期、同时手术3.病变活检4.CA125：可能升高，<200ku/L，无特异性5.抗子宫内膜抗体七、鉴别诊断卵巢肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病陈旧性宫外孕八、预防★防止经血逆流：纠正生殖道畸形避免经期盆腔检查避免手术操作所引起的内异症：妥善处理子宫切口严格掌握手术时机恰当控制人流负压药物避孕九、治疗★目的:减轻症状、去除病灶、促进妊娠、预防复发原则:个体化（根据年龄、症状、病变部位和范围、对生育要求全面考虑）1.症状轻微者：期待疗法；2.有生育要求：轻者先药物治疗，重者保守手术；3.无生育要求重度患者:年轻者予保留卵巢功能手术加激素治疗；＞45岁予根治性手术治疗手段：期待疗法、药物治疗、手术治疗1.期待疗法：定期随访、对症处理、促进受孕2.药物治疗机制：药物闭经痛经消失经血逆流停止异位内膜萎缩退化特点：•缓解疼痛有效•可使病灶缩小•治疗不孕不佳•停药复发率高•均有不良反应•不能长期用药2.药物治疗短效避孕药使子宫内膜和异位内膜萎缩痛经缓...
