胸痛的诊治流程昌平区医院急诊科昌平区医院急诊科马舰马舰急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。•炎症•外伤•肿瘤或理化因素造成的损伤•组织内所产生的各种化学物质或组织张力•肋间神经感觉纤维•脊髓后根的传入纤维•支配心脏及主动脉的感觉纤维、•支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维•膈神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质胸痛的发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛胸痛的常见病因•心血管源性1.心脏疾病2.血管疾病胸痛的常见病因•非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病2.消化系统疾病3.胸壁疾病4.神经系统疾病5.心理疾病循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛胸壁胸壁神经、心理神经、心理明确病因有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点•胸痛的部位•胸痛的性质•胸痛的时间•影响胸痛的因素及缓解因素•胸痛的伴随症状•既往史胸痛的部位•心绞痛与急性心肌梗死：–胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧•食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：–胸骨后•自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：–患侧的剧烈胸痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感胸痛的性质•心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感•主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛•原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛•肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛•肌痛：酸痛•骨痛：酸痛或锥痛•食管炎、膈疝：灼痛或灼热感持续时间心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解心肌梗死：持续性神经官能症：运动后减轻胸膜炎：与呼吸运动有关胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解影响胸痛的因素•心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解•心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解•心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转•胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧•胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧•食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧•脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛的伴随症状•胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致•胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的•胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌•胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变•胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛的伴随症状•胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等•胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位•胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等•胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史•有无类似胸痛发作史或其他系统病史急诊常见的低危胸痛•消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等•骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等•带状疱疹•精神因素：恐惧、抑郁急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸食道破裂急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛•疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发•疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动•疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状•发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变•心肌酶学无改变急性心肌梗死•胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解•常伴有发热、恶心、...
