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第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共22页母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：安徽省卫生厅申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目遗传病诊断：产前诊断：婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本；（2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书；（3）可行性报告；第2页共22页第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共22页（4）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；（5）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（6）开展产前诊断技术的规章制度；（7）申请单位：（盖章）年月日第3页共22页第2页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共22页母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日第4页共22页第3页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共22页批准文号字（）第号第5页共22页第4页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共22页附表1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。③服务对象：填写要求同上。④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。6、附表5医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。第6页共22页第5页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共22页附表2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数备注第7页共22页第6页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共22页附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04妇产科□04.01妇科□04.02产科□04.03计划生育□04.04内分泌□04.05生殖健康□04.06其他□05儿科□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□06.内科□0...