胃癌病例讨论PPT培训课件VIP免费

LOGO胃癌病例讨论普外科马华崇病情介绍患者男性，35岁，河北人，公务员主诉：腹胀伴恶心、呕吐2月现病史：上腹胀为主，饭后加重呕吐物为胃内容无呕血、无黑便无腹痛体重下降20Kg既往史：2年前发现右肾结石，行体外冲击波碎石术；发现糖尿病11月，药物控制好。个人史：少量饮酒、抽烟家族史：否认肿瘤家族史体格检查脱水貌，口唇干裂双侧锁骨上淋巴结（—）心肺（—）上腹饱满，无压痛、肌紧张，无反跳痛。未及明显肿物。叩鼓音，震水音（+），肠鸣音正常肛门指诊：未及肿物，无染血实验室检查血常规：Hb168g/L生化全项：Alb27g/L，K+3.3mmol/L，Na+130mmol/L肿瘤标记物：（—）凝血四项：（—）内窥镜检查胃镜（外院）：胃内大量潴留液，胃窦部巨大肿物，伴幽门梗阻。活检病理：低分化腺癌，伴部分印戒细胞癌CT扫描胸片术前诊断胃窦癌（cT3N1~2M0）幽门梗阻低渗性脱水低蛋白血症2型糖尿病右肾结石碎石术后术前营养支持NRS2002营养评分：4分患者不能进食，无法肠内营养静脉营养：卡文1920mlQd力太100mlQd电解质维生素微量元素胰岛素静脉补液：林格氏液、生理盐水2000ml术前准备持续胃肠减压温盐水洗胃QN配血青霉素皮试备皮手术——根治性远端胃切除术术中所见：胃窦癌肿约6cm×5cm×5cm侵透浆膜，与胰头密切粘连Braun吻合空肠营养管腹腔引流管术后治疗预防感染营养支持卡文1920mlQd力太100mlQd电解质、维生素、微量元素、胰岛素术后第2天，开始空肠滴注肠内营养制剂纠正低蛋白血症术后恢复“顺利”术后第1天抜胃管、尿管术后第2天开始少量饮水术后第3天排气术后第4天进清淡流食术后第7天抜除腹腔引流术后第9天拆线、出院术后病理及分期胃低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，侵达浆膜层，可见脉管癌栓及神经侵犯，两断端切净，少量胰腺组织中未见癌侵润；淋巴结可见癌转移（11/14）病理分期：pT3N2M0IIIB期第二次入院(术后18天)目的：术后辅助化疗入院前坐长途汽车3h，有颠簸主诉：进食较多后偶有嗳气、呃逆一般状况：营养中等，自动体位切口愈合良好腹部无明显压痛肠鸣音正常第二次入院次日凌晨突发下腹疼痛持续性，剧烈难忍伴恶心，干呕后呕鲜血约200ml发热38.6℃查体：切口愈合好脐下方明显压痛，肌紧张（±）无反跳痛，肠鸣音弱辅助检查血常规：WBC18×109Hb9.4g/L生化全项：正常血AMY：230IU立腹片：无明显异常急诊CT扫描上腹发现血肿，但下腹疼痛部位未见明显异常诊断腹痛待查胃癌术后右上腹血肿贫血贲门粘膜撕裂综合征？处理暂推迟化疗禁食水补液、抑酸、胃粘膜保护剂抗感染2天后病情变化腹痛减轻，但转为脐右上方持续性痛，不剧烈黑便4次/天血色素进行性下降最低7.6g/L入院第三天突然再次呕血约300ml，含新鲜血块右上腹痛明显加重休克前期表现：大汗、四肢厥冷、精神紧张、口唇紫绀BP120/70mmHg,脉搏100次/min血常规Hb7.4g/L抢救措施开放静脉，快速补液紧急输血800ml急诊胃镜：贲门纵行裂伤1处，长约1cm残胃内陈旧血性液100ml胃肠吻合口通常，无溃疡或出血急诊CT扫描考虑：十二指肠残端漏，腹腔出血，上消化道出血待查，贲门粘膜撕裂综合征？急诊二次手术术中所见：腹腔积血2000ml十二指肠残端周围陈旧性血肿直径约8cm横结肠系膜动脉搏动性出血十二指肠残端粘膜外翻，漏口约1cm诸吻合口愈合良好手术方法：横结肠系膜血管缝扎止血十二指肠残端内置管引流十二指肠残端附近置管引流盆腔引流术后治疗措施预防感染营养支持卡文1920mlQd力太100mlQd电解质、维生素、微量元素、胰岛素纠正低蛋白血症鼓励下床二次术后胃肠功能障碍腹胀胃肠减压量增多术后5天时肠鸣音仍弱不耐受肠内营养腹痛、腹胀、腹泻处理措施：静脉营养+力太胃肠动力药物、甘油灌肠口服杜密克目前状况（二次术后两周）进半流食伤口拆线，II/甲愈合十二指肠残端引流液800ml/天，淡黄色盆腔引流已拔除生命体征平稳下床自由活动经验与教训警惕胃癌术后迟发性十二指肠残端漏复杂临床问题不能满足于一种诊断或推测外科并发症处理应积极、果断重视围手术期患者营养支持治疗LOGOmhchong0660@sina.com马华崇