11烧伤病人的抗感染策略烧伤病人的抗感染策略北京解放军总医院烧伤整形医院北京解放军总医院烧伤整形医院全军烧伤研究所全军烧伤研究所100037100037郭振荣郭振荣22烧伤感染的危害性烧伤感染的危害性烧伤感染烧伤感染————最常见的并发症，死亡病例的最常见的并发症，死亡病例的70%70%与烧伤感染相关与烧伤感染相关。。防治感染防治感染————救治的主攻目标救治的主攻目标33抗生素抗生素是抗感染的重要手段，是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的不是唯一的，也不是最重要的烧伤病人的抗感染策略烧伤病人的抗感染策略————““预防为主，防治结合预防为主，防治结合””综综合治疗体系合治疗体系44一、防治感染的总体方略一、防治感染的总体方略((一一))抓好三重点抓好三重点•休克期复苏休克期复苏————良好开端良好开端•早期创面处理早期创面处理————奠定治疗基础奠定治疗基础•营养支持营养支持————扶植内功抗扶植内功抗力力55（二）控制烧伤感染源头（二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径烧伤感染五途径•创面创面•胃肠系统胃肠系统•呼吸系统呼吸系统•静脉静脉•泌尿系统泌尿系统总体方略总体方略661.烧伤创面全身病生变化体液丧失炎症介质高代谢细菌培养基免疫紊乱脓毒症感染门户烧伤创面烧伤创面MODS总体方略77烧伤创面处理烧伤创面处理————烧伤治疗永恒的主题烧伤治疗永恒的主题创面创面一日一日不除不除病人病人一日一日不宁不宁治疗治疗一日一日不停不停创面切痂创面切痂““早早””字当先字当先总体方略88何时为早？传统观念：伤后4-5d现代观念：伤后48h内（休克期）总体方略99两组切痂病人概况组别组别病病例例烧伤面积（烧伤面积（%%））首次切痂首次切痂总面积总面积ⅢⅢ度度伤后（伤后（hrhr））面积面积（（%%））休切休切565670.1±16.370.1±16.340.3±17.340.3±17.324.5±12.224.5±12.236.7±9.836.7±9.8非休切非休切464669.4±18.469.4±18.442.1±16.642.1±16.6105.8±18.1105.8±18.137.2±9.237.2±9.2总体方略1010痂下组织细菌定量伤后48h内4.6×102CFU/g伤后4d8.4×103CFU/g总体方略1111两组病人LPS变化00.10.20.30.403d7d14d21d休切组非休切组休切组非休切组两组病人TNF变化两组病人IL-6变化00.20.40.60.8103d7d14d21d休切组非休切组休切组非休切组两组病人IL-8变化010020030040050060003d7d14d21d休切组非休切组休切组非休切组00.20.40.60.803d7d14d21d休切组非休切组休切组非休切组总体方略1212两组烧伤病人感染并发症组别组别NN脓毒症脓毒症导管培养导管培养阳性阳性血培养血培养阳性阳性nn%%nn%%nn%%休切休切56566610.710.7223.53.5335.35.3非休切非休切4646121226.126.17715.215.2448.78.7总体方略1313两组愈合时间和死亡率比较39.7±14.139.7±14.18.78.7444646非休克期切痂非休克期切痂32.4±4.632.4±4.61.81.8115656休克期切痂休克期切痂（（dd））%%nn愈合时间愈合时间死亡死亡例数例数组别组别总体方略1414剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿——植皮——高渗盐水无效，伤安素好——括除肉芽，深达纤维板层浮动边缘刮除，植皮扩大原则：莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合总体方略1515效果感染并发症少了植皮成活率高了——90%-100%抗生素应用少了——全疗程3-5种，10-14d创面手术时机——“三抓”首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前总体方略16162.2.肠源性感染肠源性感染临床现象临床现象•常见休克期脓毒症表现常见休克期脓毒症表现•血培养菌种与创面不一致血培养菌种与创面不一致•肠道常见菌（肠道常见菌（DNADNA检查）检查）动物实验动物实验大鼠烧伤大鼠烧伤30%30%、、24h24h肠淋巴结、肠淋巴结、肝、脾细菌检出率肝、脾细菌检出率61%61%（对照组（对照组7%7%））总体方略1717肠源性感染诱因肠源性感染诱因1.1.肠粘膜缺血缺氧肠粘膜缺血缺氧2.2.氧自由基损伤氧自由基损伤3.3.肠道营养不良肠道营养不良4.4.肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌种：肠道菌种：400~500400~500，干粪，干粪10101111——10101212/g/g膜菌群：膜菌群：厌氧菌占厌氧菌占90~9...
