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1教学药历首页专业:抗感染建立日期:2012年5月27日建立人:XXX姓名姚XX性别男出生日期1939年2月7日住院号933XXX入院时间2012年5月4日出院时间2012年5月21日籍贯:重庆市民族:汉族工作单位:重庆市九龙坡家庭电话:无手机号:XXXXXXXXXXXX联系地址:重庆市九龙坡区身高(cm):172体重(kg)72体重指数(kg/m2)24.3血型:O型血压(mmHg)90/60体表面积(m2)1.73不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无烟酒等不良嗜好,无药物依赖史。主诉:发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。现病史:患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛,无放射痛,与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5℃。无畏寒、潮热、盗汗,无胸闷、气促、呼吸困难,无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转,遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊,查血常规:WBC:21.1*109/L,N%:97.2%;胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液,考虑炎症可能,建议进一步检查,以“肺部感染”收入我科。查体:T37.9℃,P98次/分,R25次/分,BP90/60mmHg。神志清晰,精神尚可,查体合作,皮肤粘膜正常,无黄染、皮疹、瘀斑及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率97次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:急诊血常规检示:WBC:21.1*109/L,N%:97.2%;胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液,考虑炎症可能。既往病史:患者平素身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊,考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认“冠心病”病史;否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。2既往用药史:患者平素体健,一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊,考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。一周前因受凉后出现发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛,自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物,症状无明显好转。家族史:生于重庆,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年,每日约20~40支,已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育,育有一子三女,患者儿子因肺癌去世,配偶及女儿体健,否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况:无过敏史:无药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史:无入院诊断:1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤?出院诊断:1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3初始治疗方案:沐舒坦注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100mlvd5.4注射用阿魏酸钠+5%葡萄糖注射液100mlvd5.4乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mgvd5.4复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%)7.5ml+维他利匹特Co10mlvd5.4初始治疗方案分析抗感染治疗:患者,老年男性,起病急,以发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现,血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。社区性获得性肺炎(CAP),应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史40年,年龄较大,且已在院外自行口服抗菌药物,该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时,抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐,患者可以选用的抗菌药物包括:1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类;2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类;3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效...

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