第二军医大学附属长征医院姓名王志成科室骨病区7床号26ID号00555084住院号361083第1页入院记录姓名：王志成工作单位和职业：学生性别：男家庭地址：上海市宝山区呼玛路15号501年龄：14入院日期：2006-08-01婚否：未婚病史采集日期：2006-08-01籍贯：山东省济南市病史记录日期：2006-08-01民族：汉病情陈述者：患者本人主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。过去史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认青霉素等药物过敏，预防接种不详。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无吸烟及饮酒史。家族史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体格检查体温：36.0℃脉搏：78次/分呼吸：16次/分血压：120/75mmHg神志清楚,对答切题。发育正常,营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性第二军医大学附属长征医院姓名王志成科室骨病区7床号26ID号00555084住院号361083第2页杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分。肛门、外生殖器未查。专科情况:步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（－），骨盆分离试验（-）。辅助检查:X线（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，钢板螺丝钉在位。最后诊断：（2006-08-1）初步诊断：1.右肱骨上端骨折骨性愈合1.右肱骨上端骨折骨性愈合2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后2．右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后3．骨盆陈旧性骨折3.骨盆陈旧性骨折第二军医大学附属长征医院姓名王志成科室骨病区7床号26ID号00555084住院号361083第3页病程记录2006-08-116:30（首次）患者，王志成，男，14岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下：1.少年男性，有明确的外伤手术史。2.患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折）、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约2cm横行切口，切口愈合好。双下肢...
