第1页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共10页安装工程一切险保险合同安装工程一切险投保申请书本申请书由投保人如实和尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保安装工程一切险的依据
本申请书为该工程保险单的组成部分
顺序号工程关系方姓名和地址是否被保险人
1所有人承包人被安装机器设备主要制造人或出口商其他关系方2工程名称及地点3工程期限首批机器设备运到工地日期年月日安装期限自年月日至年月日试车、考核期限自年月日至年月日预计工程验收交接日期4物质损失投保项目和投保金额投保项目投保金额免赔额(1)安装项目(必要时附清单列明)(2)土木建筑工程项目(3)场地清理费(4)所有人或承包人在工地上的其他财产(列明名称)物质损失总投保金额5特种危险赔偿限额危险种类赔偿限额免赔额地震、海啸洪水、暴雨、风暴6被安装机器设备的情况如系单项设备,逐一列明称、型号、技术指标、制造厂商及价值;如系成套设备,列明主要设备的名称、技术指标、制造厂商及价值;如有旧品,逐一列明名称及价值安装前设备储存地点、条件及保管方法7工地及附近的自然条件情况第2页共10页第1页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共10页地形特点地质及底土条件地下水位最后的河、湖、海的名称、距离和以往最低、一般和最高水位以往最大降雨量记录以往遭受自然灾害(如地震、洪水)记录8是否投保第三者责任
如是,请列明下列各项:(1)每次事故的赔偿限额及免赔额赔偿限额免赔额A人身伤害每人B财产损失(2)保险单总赔偿限额9是否投保保证期保险
如是,请列明保证期期限:10被保险人中的任何一方是否已向其他保险公司投保与本工程有关的保险
如果,请列明保险公司名称,保险种类、保险金额和主要保险条件:请随向本申请书提供下列文件:(1)工程合同___________投保人签章_