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中石油乌鲁木齐石化公司“1120XX年11月30日12时20分左右，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂在换热器检修作业中发生事故，造成5人死亡，16人受伤（其中3人重伤）。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故企业情况乌鲁木齐石化公司炼油厂建于1975年，目前有常减压、催化裂化、催化重整、加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置34套，具备1000万吨/年的原油一次加工能力，100万吨/年的对二甲苯生产能力。可生产汽煤柴等燃料油、戊烷发泡剂、液化石油气、石油焦、重交道路沥青、石油苯、石油对二甲苯、聚异丁烯、聚丙烯、硫磺等八大类，30余种石油石化产品。事故发生在该厂150万吨/年重油催化裂化装置油浆蒸汽发生器（e-2208/2），该油浆蒸汽发生器为管壳式换热器，管程介质为油浆，最高工作压力1.44mpa，进出口温度分别为350度和265度；壳程介质为饱和蒸汽和除氧水，最高工作压力4.58mpa，工作温度260度。换热面积666平方米，管束直径1.5米，设备总长度12.72米。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生3.5mpa蒸汽。（二）事故简要经过20XX年11月28日该装置因油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。本次检修总项目数共计27项，其中包括对e2208/2管束进行抽芯清理。11月30日白班9：45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕，车间领导进行了安全提示。11月30日11：06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8人对e2208/2管箱螺栓进行拆除。施工至12：20左右，该换热器管束与封头突然飞出，冲进约25米外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约8米。造成3名施工人员当场死亡，2人送医院抢救无效死亡，周边16人因冲击受伤，死亡的5人均是施工承包商昌吉州新中工业设备安装有限公司人员。第1页共2页事故发生后，中国石油天然气集团公司总经理章建华带领相关部门负责人已赶到现场，指挥事故救援及善后工作。五、初步原因分析e2208/2检修前壳程蒸汽压力未泄放，从dcs历史趋势调查，检修时壳体压力2.2mpa。换热器管箱螺栓拆除剩余至5根时，螺栓失效断裂，管箱及管束在蒸汽压力作用下，从壳体飞出，造成施工及周边人员伤亡。2现场图片飞出的换热器管束换热器壳体第2页共2页