住院病历质量评定标准（讨论稿）doc-住院病历质量评定标VIP免费

住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。项目基本要求标准分值扣分内容扣分标准扣分得分首页及一般项目部分(6分)1、准确填写首页及入院记录（等各种记录、检查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。61、各项医疗信息未填写其中一项2、每项信息填写不真实3、每项信息填写有缺陷4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写5、首页的病案质量等级与专家评定等级差2级1/项1/项0.2/项561入院记录部分(32分)一、主诉：1、体现症状＋(部位)＋时间；描述确切；2、简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）；3、能导致（入院）第一诊断。41、不完整，缺一部分2、描述不确切3、冗长，超过20个字(二种疾病入院除外)4、不能导致第一诊断5、以诊断代替主诉(确无症状除外)21121二、病史：1、与主诉紧密结合、相符；2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面；3、有鉴别诊断的有关资料；4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。61、与主诉不符合2、与主诉不密切3、发病诱因描述不清4、主要疾病发展变化过程描述不清5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料6、原诊治过程记述不清楚7、症状特点描述不全面8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清9、运用术语不正确，随意简化10、既往病史现仍需治疗，记录不详11、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）12、既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）中与主要诊断相关内容有重要不足13、以上三史记录混淆不清（改：内容有缺陷）211221110.512/项1/项1三、体检：1、一般检查项目齐全，准确；2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录61、一般检查中缺一项内容2、遗漏一个系统检查内容3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查4、遗漏有鉴别意义的阴性体征5、检查顺序颠倒、记录不完善6、体检结果归类不正确（或体检结果不准确）7、需写专科情况的病历缺专科情况8、专科检查记录不完整、不全面9、专科检查重点不突出）10、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清11、表格病历检查记录有空项12、缺辅助检查0.5/项22/项1/项1/项0.5/处30.5/项32/项0.2/处1四、诊断：1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）81、缺主要诊断或主要诊断错误2、缺其他诊断3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）4、诊断依据不足或不合理5、非技术原因延误诊断6、主次诊断排列不正确7、中医诊断缺其中一类诊断8、诊断名称书写不一致9、入院记录诊断无上级医师确认并签注日期10、入院记录缺出院诊断5/项2/项1/项3/项2/项1/项2/类21/处4/处五、治疗：全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见：入院记录中无治疗方面的内容，是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值？)81、治疗方案不正确2、遗漏对次要疾病的必要治疗3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理4、治疗依据不足5、治疗造成不良后果6、手术采用方法及术式不妥7、术前缺少必要的检查8、术前适应症掌握不严意见：抗菌药物分级管理，上级医师未签名无扣分项目5/项1/项2/项2/项5/项3/项1/项3/项病程记录部分(38分)一、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、（诊断及）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。1、超过8小时完成首程记录2、缺乏首程四项中的某一项目记录内容3、某一项目记录不完整、不全面4、专科情况未单列书写53/项1/项1二、日常病程记录：(一)按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。(二)内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。(三)要有出院前一天的病程...