第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。1、首页空白。单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ag填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分第2页共11页第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分第3页共11页第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项13、无家族史或...
